Themaweek 3 – urologie

 

De uroloog: een chirurgisch specialist die zich bezighoudt met operatieve behandelingen en aandoeningen van de urinewegen en mannelijke genitaliën. Een opleiding van 2 jaar algemene heelkunde en vier jaar urologie. Echter was er niet altijd sprake van dit lange voor traject, want hoe is dit chirurgische vakgebied tot stand gekomen?

Geschiedenis van de urologie
De circumcisie is een van de urologische ingrepen die wellicht wel als eerste ooit op reguliere basis werd uitgevoerd. Echter met de beschrijving en behandeling van blaasstenen nam de ontwikkeling van het vak een duikvlucht. Een van de eerst beschreven blaasstenen ooit is gevonden in een mummie van 4800 voor Christus.

De introductie van het snijden aan stenen wordt toegeschreven aan Ammonium Lithotomos (200 v.Chr.), een Griekse steensnijder uit Alexandrië. En sindsdien worden er meerdere dappere voorlopers der urologen beschreven die zich waagden aan deze ingreep.

Zo ontstonden ten tijden van de 17e eeuw de rondtrekkende steensnijders gilden. Echter waren deze nog niet dusdanig vaardig dat de patiënten deze ingrepen ook overleefden. Rondtrekkend door Europa hoopten zij de consequenties van hiervan te ontlopen.

De grote stap voorwaarts kwam toen Jean Civiale (1792-1867) de lithotrite, een hulpmiddel waarmee de stenen in de blaas verpulverd konden worden, ontwikkelde waarmee het eerste voorbeeld van minimaal invasie chirurgie geboren was. Uiteindelijk was de grondlegger van het huidige urologische specialisme de fransman Felix Guyon die in 1890 als eerste aangesteld werd als professor in de urologie.

Het huidige vak nam zijn duikvlucht rond het begin van de vorige eeuw. Na een hoop experimenten met telescoopachtige instrumenten kon de eerste elektrisch verlichte cystoscoop (endoscoop gemaakt voor de opening van de plasbuis) in 1877 worden gepatenteerd. Toen hier later ook de fiberoptische scopen voor werden ontwikkeld werden de operatieve mogelijkheden nog verder vergroot.

En dit bracht de urologie tot het specialisme van de huidige dag, met vele operatieve mogelijkheden en aandachtsgebieden: oncologische urologie, de andrologische urologie, de kinderurologie, de minimaal invasieve urologie en functionele urologie.

  • Oncologische urologie: richt zich op de behandeling van urologische tumoren van de nieren, het pyelum, de blaas, de prostaat en de testikels. 
  • Andrologische urologie: andrologie betekent het specialisme van de man. Binnen dit specialisme wordt vruchtbaarheidsproblematiek en seksuologische problematiek behandeld.
  • Kinderurologie: op deze afdeling van de urologie worden kinderen behandeld met afwijkingen van de urinewegen in de leeftijd van 0-16 jaar. Vaak is er sprake van aangeboren afwijkingen, zoals sub-pelviene stenose, reflux, mega-urether, hypospadie, etc.
  • Minimaal invasieve urologie: is het onderdeel van de urologie dat zich bezig houdt met de behandeling van urologische aandoeningen door kleine (bestaande) openingen in het lichaam. Aandoeningen van de urinewegen zijn bij uitstek geschikt voor een minimaal invasieve benadering.
  • Functionele urologie: omvat functiestoornissen van de urinewegen. Globaal zijn dit incontinentie en de blaasontledigings stoornissen. Onderdelen van de functionele urologie zijn neuro-urologie, de urologie van de vrouw en de bekkenbodemdysfunctie.

 

Prostatectomie.

Vandaag gaan we wat dieper in op de prostatectomie. Een radicale prostatectomie is een curatieve behandeling voor mannen met niet-gemetastaseerde prostaat kanker. Hierbij wordt de gehele prostaat samen met de vesicula seminalis en eventueel de omliggende lymfe klieren verwijderd. Ook wordt hierbij het prostaatkapsel verwijderd. Dit is in tegenstelling tot bijvoorbeeld een prostatectomie bij benigne prostaathyperplasie, waarbij het prostaatkapsel achterblijft.

Er zijn verschillende manieren om de prostaat te verwijderen. Preoperatieve beeldvorming en de wensen van de patiënt zijn hiervoor ontzettend belangrijk om een passende methode toe te passen:

1) Radicale prostatectomie, suprapubische toenadering / ookwel: prostatectomie volgens Millin. Dit is de oudste en meest bekende manier om een prostaat te verwijderen. Hierbij word in het midden van de buik boven het os pubis een incisie gemaakt van ongeveer 10-15 cm.

2) Radicale prostatectomie, perineale toenadering. Deze wordt minder vaak gebruikt dan de suprapubische toenadering, omdat zenuwen met deze ingreep een groter gevaar lopen en de lymfeknopen minder makkelijk bereikt kunnen worden –  mocht het ook nodig zijn om deze te verwijderen. De incisie wordt gemaakt in het perineum. Deze operatie kan gekozen worden aan de hand van de ligging van de blaas of wanneer om andere medische redenen de suprapubische methode niet mogelijk is. Ook kost deze operatie minder tijd, en omdat er niet geopereerd wordt in de buurt van grote spieren zal er postoperatief minder pijn zijn en een kortere herstelduur. Belangrijk om mee te nemen in de beslissing.

3) Laparoscopische radicale prostatectomie. Hierbij worden een aantal kleine incisies gemaakt in de buik waardoor de laparoscopische tools naar binnen zullen gaan. Omdat de sneetjes zo klein zijn kan de uitkomst esthetisch mooier zijn dan met een suprapubische toenadering. Ook is deze behandeling minder intensief en zal ook hier een kortere herstel duur aan vast zitten. Het nadeel van een laparoscopische toenadering is voor de chirurg. De chirurg kan met de laparoscopische camera geen 3D beeld zien. Diepte inschatten is hierom moeilijk.

4)  Prostatectomie uitgevoerd met de Da-Vinci robot. Dit is de nieuwste behandeling voor prostaat kanker met ontzettend mooie resultaten. Ook hier worden kleine incisies in de buik gemaakt, maar de laparoscopische materialen worden nu bestuurd door een robot. De robot wordt weer bestuurd door de uroloog, maar deze hoeft niet meer aan tafel te staan. Het voordeel hiervan is de precisie, het 3D beeld met diepte dat de chirurg krijgt te zien en de assen waarlangs de tools van een Da-Vinci kan bewegen. De tips van een Da-Vinci robot kunnen werkelijk alle kanten uit bewegen waardoor de operatie makkelijker en sneller uitgevoerd kan worden (na enige oefening achter de robot dan natuurlijk).

Meer dan 90% van alle prostaatoperaties worden nu uitgevoerd via robot geassisteerde technieken: RALP (Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy). Er is na deze ingreep ongeveer een 5% kans op urine incontinentie.

Een prostatectomie kan ook uitgevoerd worden bij een benigne prostaat hyperplasie (BPH). Klachten die hierbij ontstaan zijn plasklachten zoals moeilijk op gang komen van het plassen, vaak moeten plassen, een zwakkere straal, een verhoogd aandrangsgevoel, en nycturie. Dit wordt samengevat onder de naamgeving LUTS (‘lower urinary tract symptoms’). Er zal in eerste instantie medicamenteuze therapie geprobeerd worden, maar mocht dit niet baten dan kan er chirurgisch ingegrepen worden. Vaak wordt dus het prostaatkapsel achtergelaten. Bij het achterlaten van het prostaatkapsel kan er weer nieuw prostaatweefsel gaan groeien. Maar de verwachting is dat dit niet meer zo groot wordt dat het voor plasproblemen zal gaan zorgen.

1) Open prostatectomie. Benadering via een suprapubische incisie. Dit wordt niet vaak gedaan, en is eigenlijk alleen geïndiceerd bij een zeer vergrote prostaat, doorgaans meer dan 120mL à dit is de grootte van een sinaasappel!

2) Transurethrale prostatectomie. Hierbij is de benadering via de urethra. Hier vallen meerdere ingrepen onder:

2a) TURP = Trans Urethrale Resectie van de Prostaat. Transurethraal wordt een soort van ‘elektrisch mesje’ ingebracht dat de hyperplasie in reepjes wegsnijdt. Deze komen in de blaas terecht, en de blaas wordt aan het einde van de ingreep schoongespoeld. Het nadeel van deze ingreep kan zijn dat er bloedingen optreden, omdat je met elektrische snijstroom ook door bloedvaatjes snijdt.

2b) Transurethrale met behulp van een laser. Het voordeel hiervan is dat er weinig bloedverlies is. Een nadeel kan zijn dat de laser niet lang genoeg gebruikt wordt, en dat het ‘verpulveren’ met de laser langzaam kan gaan, en dat er dan weefsel gemist wordt dat later na weer gaat groeien.

De kans op incontinentie is bij een partiële prostatectomie (bij BPH) kleiner dan bij een radicale prostatectomie (bij prostaatkanker).