Themaweek 2 – chirurgie in ontwikkelingslanden

 

Sectio Ceasarea in derde wereld landen. 

De chirurgische mogelijkheden die wij hier in Nederland kennen, zijn lang niet voor alle mensen op de wereld vanzelfsprekend. Als hoogontwikkeld land beschikken wij hier over beeldvormingstechnieken zoals CT-scan en MRI, maar bijvoorbeeld ook over ‘state of the art’ protheses, transplantaties en microchirurgie. Een aantal feitjes over de geneeskunst in derde wereld landen op een rij:

• 5 miljard mensen hebben geen toegang tot veilige, betaalbare chirurgie en anesthesie indien nodig.

• Ongeveer 16.9 miljoen mensen overleden in 2010 aan letsel waar chirurgische noodzaak voor was.

• 143 miljoen extra chirurgische procedures per jaar zijn nodig om levens te redden of blijvende schade te voorkomen.

• Het aanbieden van essentiële chirurgische operaties zou 1.5 miljoen doden per jaar oftewel 6-7% van alle voorkombare doden in lage- en middelinkomen landen schelen.

Om een goed beeld te schetsen willen we een artikel uit 2016 uitlichten waarin mortaliteit na de drie veel uitgevoerde operaties (bevalling via een keizersnede, appendectomie en een hernia umbilicalis herstel operatie) tussen ontwikkelingslanden wordt vergeleken.

Vandaag beginnen we met de sectio Caesarea. Gedurende de vorige themaweek hebben jullie al veel kunnen lezen over de procedure, daarom wordt hier nu niet te diep meer op in gegaan. In Nederland werd de sectio Ceasarea in 2010, 28.644 keer uitgevoerd. In 2015 werden 16,6% van de bevallingen verricht via een sectio Ceasarea. Voor het uitvoeren van een sectio Ceasarea moeten duidelijke indicaties aanwezig zijn. Gelukkig heeft deze procedure een goede slagingskans zonder al te veel complicaties. In derde wereld landen zijn de kansen iets minder gelukkig. In het artikel worden 113 landen vergeleken die door de World Bank 2005 als laag tot lager dan gemiddeld worden geclassificeerd. Door deze methode verschilt de mortaliteit tussen deze ontwikkelingslanden enorm. De geschatte mortaliteit van moeder en/of dochter tijdens een sectio Caesarea heeft een range van 0 tot 102 per 1000 ingrepen. Wanneer een bevalling niet voorspoedig verloopt wordt er in ontwikkelingslanden al heel snel gekozen voor een sectio Caesarea, terwijl er in ontwikkelde landen eerst andere methoden als een vacuümpomp of een verlostang wordt gekozen.In Oeganda worden bijvoorbeeld 1.7 miljoen baby’s per jaar geboren. Helaas sterven er 16 mama’s en 190 baby’s per dag tijdens een bevalling of zwangerschap. Vaak komt dit door grote drukte, waardoor de moeders moeten wachten op behandeling. Door het wachten is de kans op dood bij de moeder vergroot door complicaties als infecties en bloedingen, en de kans op sterfte bij het kind door zuurstofgebrek. Gyneacoloog Barbara Nolens schreef hier haar onderzoek over, en gaf aan dat het een enorme uitkomst zou bieden als ontwikkelingslanden toegang tot middelen en kennis zouden krijgen over vacuüm pompen en verlostangen.
Interessant onderzoek om te lezen, met veelbelovende uitkomsten!

 

Appendectomie in derde wereld landen.

De tweede behandeling die we via deze weg willen uitlichten is de appendectomie.

Een appendectomie wordt uitgevoerd bij patiënten met een appendicitis acuta. Een appendicitis wordt primair veroorzaakt door een verstopping van de appendix (het wormvormig aanhangsel). Door deze verstopping en de bacteriën die zich in de appendix bevinden, ontstaat er een appendicitis. Het veroorzaakt peritoneale prikkeling waar patiënten ontzettend veel pijn van ervaren. In een later stadium kan de appendix zelfs perforeren en zo een toxisch klimaat veroorzaken voor alle andere organen in het peritoneum.

Acute appendicitis is de meest voorkomende oorzaak voor acute buikoperaties en komt voor bij ongeveer 6,7-8,6% van de bevolking. In 80% van de gevallen ligt de leeftijd van de patiënt tussen 5 en 35 jaar.

Een open appendectomie wordt uitgevoerd met een kleine incisie in het rechter onder kwadrant van de abdomen. De naam van deze incisie is de McBurney of de variant Rockey-Davis incisie.

Tegenwoordig worden veel appendectomieën laparoscopisch uitgevoerd, wat resulteert in minder verklevingen en een kortere herstelduur.

De diagnose van een echte appendicitis acuta blijft lastig. In Nederland blijkt 16% van alle verwijderde appendices achteraf niet ontstoken te zijn. Dit is goed voor ongeveer 2500 onnodige operaties!

Ook dit is in ontwikkelingslanden een groot probleem. Onderzoek toont aan dat het presentatie profiel heel anders is, de presentatie is erg laat en bereikbaarheid van gezondheidszorg is lang niet zo goed als in de ontwikkelde landen. Een groot deel (twee derde van de patiënten) ervaart niet de typische migrerende pijn naar rechts onder in de buik waar wij in de westerse wereld de appendicitis aan herkennen. Zij ervaren een non-specifieke, niet migrerende buikpijn. Ook is de gemiddelde temperatuur 37,5 graden Celsius. Deze onduidelijke en aspecifieke symptomen in combinatie met de mindere mogelijkheden tot diagnostiek en een slechtere toegang tot gezondheidszorg maakt een appendicitis een ernstige en in veel gevallen dodelijke aandoening. De mortaliteit van een appendectomie heeft weer een brede range verspreid over de onderzochte 113 landen. De geschatte mortaliteit van de appendectomie loopt van 0 tot 88 sterfgevallen gedurende de operatie per 1000 appendectomieën. In de westerse wereld ligt deze mortaliteit rond de 2,5 per 1000 appendectomieën.

Hernia inguinalis in derde wereld landen.

Liesbreuken komen veel voor bij kinderen jonger dan 10 jaar. Ze komen minder frequent voor bij kinderen ouder dan 18 jaar, maar met de juiste risico factoren komen ze ook weer terug veel voor bij volwassenen. In Nederland worden jaarlijks 27000  liesbreukoperaties uitgevoerd, en is daarmee de meest uitgevoerde procedure gedaan door een algemeen chirurg. Na uitgebreide preoperatieve screening kan er voor een heleboel verschillende chirurgische benaderingen gekozen worden: Mat of Shouldice;  Lichtenstein of een andere open anterieure techniek; Lichtenstein of een open pre-peritoneale techniek; endoscopische techniek; laparo-endoscopische techniek; open posterieure techniek.

Al deze technieken zorgen ervoor dat de mortaliteit in de westerse wereld ontzettend laag is, de kans op een fatale afloop is namelijk kleiner dan 1%. In een Deense studie bleek de mortaliteit van een liesbreuk operatie bij patiënten jonger dan 60 jaar 0,02% te zijn.

In ontwikkeling landen is dit helaas anders. Het eerder genoemde artikel waarin 113 derde wereld landen onderzocht worden beschrijft een mortaliteit van 411 per 1000 hernia inguinalis operaties!

‘Operation Hernia NL’ beschrijft hoe het kan dat deze operaties zo verschillen. De mensen wachten te lang, er zijn te weinig chirurgen om de grote toestroom aan patiënten te kunnen helpen waardoor er nog langer gewacht moet worden en er zijn lang niet zoveel operatieve mogelijkheden als in de westerse wereld. De patiënten lopen er zo lang mee rond dat de hernia’s tot aan hun knieën uitzakken en dan is de operatie lang niet meer zo standaard en routine en vervolgens de kans op complicaties veel groter. Het belemmerd de mensen vaak in hun dagelijkse leven en worden hierdoor arbeid ongeschikt. Behandeling is dan een must! ‘Operation Hernia NL’ stuurt hierom ieder jaar een team van chirurgen en chirurgen in opleiding naar Ghana om hier zo veel mogelijk operaties te kunnen uitvoeren. Een ontzettend mooi initiatief om kunde met de rest van de wereld te delen!