Themaweek 1 – gynaecologie

Vanaf vandaag zullen er iedere week kennisposts geplaats worden op de website en op de sociale media. Dit, om tijdens de coronacrisis toch chirurgische kennis bij te brengen. Iedere week zal er een nieuw thema besproken worden. Het eerste thema is: gynaecologie.

Het vak gynaecologie
Gynaecologie (“de leer over de vrouw”) is de specialisatie in de geneeskunde die zich bezighoudt met organen en ziekten die specifiek zijn voor vrouwen.

Deelspecialismen
Gynaecologie is een breed vak en bestaat uit de volgende deelspecialisaties of aandachtsgebieden:
Verloskunde (obstetrie) en prenatale diagnostiek; Voortplantingsgeneeskunde en endocrinologie; Algemene en minimaal invasieve gynaecologie; Gynaecologische oncologie; Urogynaecologie: bekkenbodemproblematiek, van verzakking tot incontinentie.

Chirurgie en gynaecologie      
De operatieve gynaecologie werd lang beschouwd als het domein van de chirurg. Het dubbelspecialisme chirurg-gynaecoloog heeft tot in de jaren veertig van de 20e eeuw bestaan. Voorbeelden van operaties die binnen het gynaecologische domein vallen zijn prolapschirurgie, incontinentiechirurgie, myoomresectie, ovarium extirpatie en hysterectomie en sectio caesarea. De twee meest voorkomende operaties binnen de gynaecologie zijn de sectio caesarea en de hysterectomie.

Sectio caesarea                                                                                                                                                                                               De sectio caesarea is in de volksmond beter bekend als de keizersnede. Er zijn verschillende theorieën waar de naam vandaan zou kunnen komen. Waarschijnlijk is de term afgeleid van het woord “caedere”, wat vertaald kan worden als snijden vanuit het Latijn. Het was vroeger gebruikelijk dat de moeder overleed na een dergelijke ingreep. De eerste vermelding van een moeder die een keizersnede heeft overleefd stamt uit Zwitserland in 1500: Jacob Nufer, een varkenscastreerder, zou de operatie op zijn vrouw hebben uitgevoerd na langdurige barensnood.IndicatieIn 2010 werden er 28.644 keizersneden verricht in Nederland. Je krijgt enkel een sectio caesarea als je niet vaginaal kunt bevallen of als dit mogelijk te veel risico’s met zich meebrengt. Sectio’s worden onderverdeeld in primaire- en secundaire sectio caesareae. Een primaire sectio houdt in dat de bevalling wordt gepland voordat deze begonnen is.

Voorbeelden van indicaties zijn:

  • Een dwarsligging
  • Een stuitligging (geen harde indicatie)
  • Tweeling (geen harde indicatie) of meerling
  • Placenta previa
  • Placenta insufficiëntie
  • Myomen

Wanneer de bevalling al begonnen is en er noodgedwongen op een keizersnee over moet worden gegaan is dit een secundaire sectio caesarea. Dit hoeft niet altijd met spoed te zijn, maar dit kan wel het geval zijn. Dan noemen we het een spoedkeizersnede.

Voorbeelden van indicaties voor een secundaire keizersnede zijn:

  • Foetale nood
  • Niet vorderende partus
  • Navelstrengprolaps
  • Placenta abruptio

Procedure                                                                                                                                                                                                              Keuze van incisie – Bij de meeste patiënten geven we de voorkeur aan een transversale huidincisie omdat dit gepaard gaat met een beter cosmetisch uiterlijk en mogelijk minder postoperatieve pijn en hernia-vorming dan de verticale middellijn huidincisie. Transversale incisies – Twee veel voorkomende transversale incisies voor keizersnede zijn het Pfannenstiel-type en het Joel-Cohen-type incisies:

  • De Pfannenstiel-huidincisie is licht gebogen, 2 tot 3cm boven het schaambeen
  • De incisie van het Joel-Cohen type is recht, 3cm onder de lijn die de SIAD verbindt.

Verticale incisie – Vergeleken met transversale incisies, zorgt een verticale incisie over het algemeen voor een snellere toegang tot de buik, veroorzaakt minder bloedingen en oppervlakkige zenuwbeschadiging en kan gemakkelijk worden verlengd als er meer ruimte nodig is voor toegang. Hoewel we zelden een verticale incisie in de middellijn uitvoeren, kiezen we voor deze benadering wanneer:

  • De incisie-tot-leveringstijd is van cruciaal belang
  • Een transversale incisie biedt mogelijk onvoldoende blootstelling
  • De patiënt heeft een bloedinsdiathese en loopt dus een verhoogd risico op subcutane of subfasciale hematoomvorming

Hysterectomie

Bij een hysterectomie of uterusextirpatie wordt de uterus (baarmoeder) verwijderd. Deze procedure wordt ruim 14.000 keer per jaar uitgevoerd in Nederland. Het woord hysterisch komt van “hystere” wat Latijn is voor baarmoeder. De term hysterie is een term met een lange geschiedenis waarin haar betekenis veelvuldig is gemuteerd. De hysterectomie werd in het verleden uitgevoerd wanneer vrouwen lange tijd niet zwanger waren, omdat men was bang dat die zou leiden tot hysterie.

Indicatie

Hysterectomie kan tegenwoordig zijn geïndiceerd bij verschillende maligne of benigne aandoeningen. Bij de onderstaande klachten of aandoeningen kan soms worden over gegaan tot een hysterectomie:• Baarmoeder leiomyomen• Abnormale baarmoederbloeding• Verzakking van het bekkenorgaan• Bekkenpijn of infectie (bijv. Endometriose, bekkenontstekingsziekten)• Kwaadaardige en premaligne ziekte

De procedure

Een uterusextirpatie kan abdominaal, vaginaal , laparoscopisch of robot geassisteerd worden uitgevoerd. Vaginale hysterectomie geniet voor de meeste patiënten de voorkeur vanwege de gedocumenteerde voordelen en relatief lagere complicatiepercentages. Voordelen zijn o.a. snellere terugkeer naar normale activiteiten, vermindering van het ziekenhuisverblijf en kortere operatietijd. Afhankelijk van de verwijderde delen kunnen de volgende typen onderscheiden worden:• Subtotaal of supracervicale hysterectomie. De baarmoeder is verwijderd, maar niet de baarmoederhals.• Totale of volledige hysterectomie. Zowel de baarmoeder als de baarmoederhals worden verwijderd.• Totale hysterectomie plus eenzijdige salpingo-ovariëctomie. Deze procedure verwijdert de baarmoeder, baarmoederhals, één eierstok en één eileider, terwijl één eierstok en één eileider op hun plaats blijven. Deze procedure wordt meestal uitgevoerd als er tijdens hysterectomie een probleem wordt geconstateerd dat zich beperkt tot één eierstok. Na de operatie zou de resterende eierstok voldoende vrouwelijke hormonen moeten produceren als de vrouw de menopauze niet heeft bereikt.• Totale hysterectomie plus bilaterale salpingo-ovariëctomie. Dit is het verwijderen van de baarmoeder, de baarmoederhals en zowel de eileiders als de eierstokken. Het verwijderen van beide eierstokken veroorzaakt een chirurgische menopauze bij een vrouw die de menopauze niet heeft bereikt, omdat de productie van vrouwelijk hormoon stopt wanneer de eierstokken worden verwijderd.• Radicale hysterectomie. Deze procedure verwijdert de baarmoeder, baarmoederhals, beide eierstokken, beide eileiders en nabijgelegen lymfeklieren in het bekken. Deze procedure wordt alleen uitgevoerd bij sommige vrouwen met gynaecologische kanker.